Злокачественные новообразования ассоциированы с повышенным риском развития острых нарушений мозгового кровообращения. В данной статье приведен обзор литературы о нарушениях гемостаза при онкологических процессах у пациентов с ишемическим инсультом. Рак-ассоцированный инсульт может развиваться по нескольким причинам, включая прямое воздействие опухоли, а также опосредованно через развитие нарушений коагуляции крови, сопутствующих инфекционных заболеваний или осложнений противоопухолевой терапии. Одним из наиболее распространенных патогенетических механизмов является ассоциированная с раком коагулопатия. Синдром Труссо является вариантом пара-неопластического синдрома, характеризующийся состоянием гиперкоагуляции с развитием тромбозов, предшествующих диагностике злокачественного новообразования или развивающихся одновременно с ним. Для церебральной ишемии при синдроме Труссо характерен мультифокальный паттерн поражения по данным нейровизуализации. На сегодняшний день отсутствуют четкие диагностические критерии рак-ассоциированного инсульта, который нередко является одним из первых клинических проявлений онкологического процесса. По данным различных исследований, лабораторные маркеры гиперкоагуляции могут служить предикторами не диагностированного ранее злокачественного новообразования у пациентов с криптогенным ишемическим инсультом. В настоящее время предпринимается все больше попыток раз-работки диагностических шкал, основанных на клинических и нейровизуализационных характеристиках инсульта, для выявления скрытого онкологического процесса. Другой важной стороной вопроса остается отсутствие научно обоснованных рекомендаций по лечению ишемического инсульта, ассоциированного с раком. Учитывая распространенность инсульта у онкологических пациентов, потенциально неблагоприятные функциональные прогнозы, более высокие показатели постинсультной смертности и высокую частоту рецидивов, требуются дальнейшие исследования данной проблемы.

В работе освещаются результаты десятилетнего опыта лечения инсульта в Региональном сосудистом центре (г. Якутск). С открытием Регионального сосудистого центра (РСЦ) в 2011 году были внедрены новые методы лечения инсульта, в том числе внутривенная тромболитическая терапия и эндоваскулярная тромбэкстракция при ишемическом инсульте; микрохирургическое клипирование разорвавшихся церебральных аневризм в острой стадии субарахноидального кровоизлияния; микроспиральная эмболизация аневризм с/без баллон- или стент-ассистенцией; транскраниальное удаление внутримозговых нетравматических кровоизлияний, в том числе эндоскопическими методами; декомпрессивные трепанации черепа при массивных инфарктах мозга; внутрижелудочковое шунтирование и мониторинг внутричерепного давления; телемедицинское консультирование лечебных учреждений Республики Саха (Якутия). Реперфузии при ишемическом инсульте за период 2018 - 2020 гг. в РСЦ проведены 4,1% госпитализированных пациентов с данной патологией, в том числе внутривенная тромболитическая терапия проведена в 3,0%, механическая тромбэкстракция в 1,1% от всех случаев ишемического инсульта. При геморрагическом инсульте за период 2017 - 2019 гг. хирургическое лечение проведено 35,1% пациентов. Микрохирургическое клипирование аневризм головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния проведено 51,9% пациентам с САК. Микроспиральная эмболизация церебральных аневризм проведена 18,4% госпитализированных пациентов с САК. Транскраниальное удаление гематом проведено 18,9% пациентам с внутримозговыми кровоизлияниями. Внедрение новых методов лечения инсульта в РСЦ показало эффективность. За десятилетний период госпитальная летальность от ишемического инсульта статистически снизилась с 12,5% в 2007 - 2009 гг. до 6,5% в 2017 - 2019 гг. (p < 0,0001; χ2 = 37,676; df = 1; OR = 2,044; 95% CI: 1,621-2,577). Госпитальная летальность от геморрагического инсульта за данный период статистически значимо снизилась с 30,6% до 19,8% (p

Проведено исследование результатов тромболитической терапии ишемического инсульта в условиях первичного сосудистого отделения в Якутии в 2019 - 2020 гг. Доля пациентов, которым была проведена внутривенная тромболитическая терапия (вТЛТ), составила 6,3% (n = 9) от общего количества госпитализированных в данный период пациентов с ишемическим инсультом (ИИ). Обследованы сопоставимые по возрасту и полу группы пациентов с и без вТЛТ (n = 9 и n = 62 соответственно). У одной трети пациентов развился ишемический инсульт кардиоэмболической этиологии. 80,2% противопоказаний к проведению вТЛТ составил фактор, связанный с госпитализацией пациентов в первичное сосудистое отделение вне 4,5-часового Һтерапевтического окнаһ. Летальных исходов и симптомных геморрагических осложнений в группе пациентов с вТЛТ не было. Оценка неврологического статуса по шкале NIHSS в конце острого периода в группах пациентов с и без вТЛТ была сопоставимой (p = 0,488), как и степень функциональной независимости по шкале Рэнкин (p = 0,819). В условиях Якутии, учитывая низкую плотность населения, большую территорию, сложную транспортную схему и особенности климатических условий, целесообразно использовать возможности телемедицины для проведения тромболитической терапии ишемического инсульта в острейшей стадии. В республике внедрение метода телетромболизиса необходимо в центральных районных больницах, имеющих аппараты компьютерной томографии для повышения доступности внутривенной тромболитической терапии, а также в первичных сосудистых отделениях для оказания своевременной консультативной помощи с анализом нейровизуализации в сложных клинических случаях. Создание сети телетромболизиса позволит повысить доступность к современным методам специализированной медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на обширных территориях с низкой плотностью населения
The results of ischemic stroke thrombolytic therapy in the primary vascular department in Yakutia in 2019-2020 were studied. The proportion of ischemic stroke patients who received intravenous thrombolytic therapy (IVT) was 6.3% (n = 9). We investigated groups of patients with and without IVT (n = 9 and n = 62, respectively), comparable in age and sex. One third of patients had the cardioembolic ischemic stroke. 80.2% of intravenous thrombolytic therapy’s contraindications were associated with hospitalization beyond the 4.5-hour “therapeutic window”. There were no fatal outcome or symptomatic hemorrhagic complications in the IVT group. At the end of the acute period, the neurological status according to the NIHSS scale was comparable (p = 0.488), as was the degree of functional independence according to the Rankin Scale (p = 0.819) between groups with and without intravenous thrombolytic therapy. In the Yakutia, taking into account the low population density, large territory, complex transport scheme and peculiarities of climatic conditions, it is advisable to use the possibilities of telemedicine for conducting thrombolytic therapy of ischemic stroke. In the republic, for the increasing the account of intravenous thrombolytic therapy it is necessary to introduct the telethrombolysis method in regional hospitals that have computed tomography devices, as well as in primary vascular departments for the providing teleconsulting with the neuroimaging analysis in difficult clinical cases. The creation of a telethrombolysis network will increase the availability of modern methods of specialized medical care for patients with acute cerebrovascular accidents in areas with vast territories and low population density

Венозный инсульт относят к редким формам острых нарушений мозгового кровообращения. Заболевание развивается на фоне тромбоза вен или синусов головного мозга. Причинами венозного инсульта являются состояния, ассоциированные с тромбофилиями различного генеза, в том числе антифосфолипидный синдром, беременность и роды, сепсис, прием оральных контрацептивов, злокачественные новобразования и другие заболевания. В ряде случаев причина венозного инсульта остается невыясненной. Установление этиологического фактора венозного инсульта требует разностороннего обследования, в том числе проведения генетического скрининга на врожденную тромбофилию. В статье описано клиническое наблюдение венозного инсульта у пациентки молодого возраста. Заболевание развилось в послеродовом периоде. Клиническая картина характеризовалась наличием общемозговой, менингеальной симптоматики и судорожного синдрома. Лабораторное обследование выявило тромбоцитоз, гипохромную анемию. На магнитно-резонансной томографии головного мозга с венографией диагностирован тромбоз сагиттального синуса, небольшой участок цитотоксического отека. Обследование соматического статуса не выявило признаков системных, инфекционных, онкологических заболеваний. Проведено молекулярно-генетическое исследование на носительство вариантов полиморфизмов 677 C/T гена MTHFR, 1298AC гена MTHFR, 66 AG гена MTRR, 2756 AG гена MTR, 20210 GA гена F2, 1691 GA гена F5. Данный генетический скрининг не выявил носительства факторов риска врожденной тромбофилии. На фоне проведенной антикоагулянтной, антиагрегантной, противоотечной, нейропротективной терапии у пациентки регрессировала неврологическая симптоматика, снизились показатели тромбоцитоза, наблюдалось значительное уменьшение в диаметре тромба в сагиттальном синусе при нейровизуализации. В данном клиническом случае причиной тромбоза церебрального синуса вен послужили изменения в гормональном статусе и коагулирующих свойствах крови на фоне беременности и родов. В клинической практике необходимо уделять особое внимание возможным рискам развития тромбозов церебральных синусов и вен у женщин во время беременности и родов. Кроме того, в обследование молодых пациентов с венозным инсультом желательно включать исследование на носительство генетических факторов риска врожденной тромбофилии
Venous stroke is one of the rare forms of acute cerebral circulation disorders. The disease develops due to the thrombosis of the brain veins or sinuses. The venous stroke causes are conditions associated with thrombophilia including the antiphospholipid syndrome, pregnancy, sepsis, oral contraceptive use, malignant neoplasms and other diseases. In some cases, the venous stroke cause remains unclarified. The venous stroke etiological factor establishing requires a multifaceted examination, including genetic screening for congenital thrombophilia. This article presents the clinical case of the venous stroke in a young patient. The disease developed in the postpartum period. The clinical manifestations were characterized by the presence of cerebral, meningeal symptoms and convulsive syndrome. The laboratory examination revealed thrombocytosis, hypochromic anemia. The brain magnetic resonance imaging with venography diagnosed the sagittal sinus thrombosis and small area of cytotoxic edema. Examination of somatic status did not reveal the signs of systemic, infectious, oncological diseases. The genetic study was carried out to identify the polymorphism variants, including 677 C / T of MTHFR gene, 1298AC of MTHFR gene, 66 AG of MTRR gene, 2756 AG of MTR gene, 20210 GA of F2 gene, 1691 GA of F5 gene. This genetic screening did not reveal the risk factors for congenital thrombophilia. We carried out the anticoagulant, antiplatelet, anti-edematous, neuroprotective therapy, and the neurological symptoms were regressed, thrombocytosis index decreased, the diameter of the sagittal sinus thrombus decreased. In this clinical case, the cerebral sinus thrombosis developed due to the changes in the hormonal status and blood coagulation properties on the background of pregnancy and childbirth. In clinical practice, it is necessary to pay special attention to the possible risks of cerebral sinuses and veins thrombosis during pregnancy and postpartum period. In addition, it is necessary to examine the carriage of genetic congenital thrombophilia risk factors in young venous stroke patients

В неврологии одним из важнейших практических навыков врача является умение проводить люмбальную пункцию, которая широко применяется в диагностических и лечебных целях. Наряду с техническими сложностями проведения процедуры, молодые врачи часто сталкиваются с психологическими проблемами, связанными с неуверенностью и боязнью неудачной попытки манипуляции. Интерактивные методы обучения являются важным этапом в процессе подготовки врача. Преподавателями кафедры неврологии и психиатрии проводятся занятия в симуляционном центре Медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова для обучения навыкам проведения люмбальной пункции. Обучение проводится на тренажере спинномозговой пункции, обеспечивающем визуальные и тактильные ощущения, идентичные получаемым в реальной клинической практике. Занятия проводятся с клиническими ординаторами, интернами, студентами в кабинете базовых практических навыков центра. Занятие состоит из трех этапов: вводная и практическая части, обсуждение. В практической части преподаватель демонстрирует технику люмбальной пункции на тренажере, затем обучающийся проводит манипуляцию под наблюдением преподавателя. В ходе проведения манипуляции преподаватель указывает на ошибки обучающегося, в случае неудачной попытки процедура повторяется. Усвоение навыков проведения люмбальной пункции засчитывается при условии самостоятельного проведения процедуры обучающимся. В третьей части занятия группа совместно с преподавателем обсуждает проделанную практическую работу, разбираются ошибки, проводится анализ будущих действий. Таким образом, применение интерактивного обучения является результативным методом подготовки специалистов в системе высшего медицинского образования. Навыки, полученные в результате обучения на тренажерах, повышают уровень профессиональной компетентности врача и необходимы для дальнейшей клинической деятельности
The ability to conduct the lumbar puncture is one of the most important practical skills in Neurology. The lumbar puncture is used widely for diagnostic and therapeutic objectives. In addition to the technical difficulties, young physicians often face the psychological problems related to the uncertainty and fear of the procedure failing. Interactive teaching methods are an important step in the physician training. Lecturers at the Department of Neurology and Psychiatry hold the lumbar puncture training classes in the Simulation Center of the Medical Institute, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. The training is conducted on the lumbar puncture simulator which can provide the visual and tactile sensations identical to those obtained in clinical practice. The classes are held with clinical residents, interns, students in the classroom of basic practical skills. The practice consists of three stages: introduction, practical part and discussion. In the practical part the lecturer demonstrates the lumbar puncture technique on the simulator. Then the student conducts manipulation under the lecturer’s supervision. During the manipulation, the lecturer points out errors to the student. In case of an unsuccessful attempt, the procedure must be repeated. The lumbar puncture skill is counted if the procedure has been made by the student himself. In the third part of the practice, the group led by the lecturer discusses the practical work, analyzes the errors and debates the future actions. Thus, the interactive learning is a productive method in the higher medical education system. The simulator training skills improve the professional competence of the physician and it is necessary for the further clinical activities

Методические рекомендации предназначены для неврологов, нейрохирургов, эндоваскулярных хирургов, клинических ординаторов, аспирантов и студентов медицинских ВУЗов
Methodical recommendations are intended for neurologists, neurosurgeons, endovascular surgeons, clinical residents, graduate students and students of medical universities

Получены предварительные данные о частоте носительства полиморфизмов генов VKORC1 и CYP2C9, влияющих на метаболизм антикоагулянтной терапии, у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения коренного этноса азиатской расы и европеоидной расы в Якутии. В группе из 15 больных исследовано носительство аллелей CYP2C9*2 (rs1799853), CYP2C9*3 (rs1057910) и вариантов полиморфизма С1173T (rs9934438) гена VKORC1, ассоциированных с повышенной чувствительностью к варфарину. Генотипирование CYP2C9 выявило 3 случая гетерозиготного носительства CYP2С9*1/*2. Носители аллельного варианта CYP2С9*3 в данной группе не были выявлены. Генотипирование VKORC1 выявило 4 случая гетерозиготного носительства 1173СT гена VKORC1. Среди пациентов коренного этноса азиатской расы установлено в 22,2% носительство аллеля CYP2С9*2 и в 22,2% аллеля T полиморфизма С1173T гена VKORC1. Применение генетического тестирования полиморфных вариантов генов VKORC1 и CYP2C9, в том числе аллеля CYP2C9*2, рекомендуется для персонифицированной профилактики кардиоэмболического инсульта в условиях Якутии.
Preliminary data of the frequency of genetic variants VKORC1 and CYP2C9, affecting sensitivity to anticoagulant therapy, in Asian indigenous and Caucasian patients with acute ischemic stroke in Yakutia is presented in this article. The frequencies of increased warfarin sensitivity alleles CYP2C9*2 (rs1799853), CYP2C9*3 (rs1057910) and C1173T VKORC1 (rs9934438) polymorphism’s variants were determined in the group of 15 patients. CYP2C9 genotyping revealed 3 heterozygous for CYP2C9*1/*2. The allelic variant CYP2C9*3 have not been identified in this group. VKORC1 genotyping revealed 4 heterozygous for 1173CT VKORC1. There were 22.2% carrier with allele CYP2C9*2 and 22.2% with T allele of C1173T VKORC1 polymorphism among Asian indigenous patients. Genotyping of VKORC1 and CYP2C9, including CYP2C9*2 allele, is recommended for personified prevention of the cardioembolic stroke in Yakutia.